Wir bitten um Beantwortung der nachstehenden Fragen und Rücksendung an

Mittelschul- und Berufsbildungsamt, Lohnadministration,
Ausstellungsstrasse 80, 8090 Zürich

Antragsteller/in

SV-Nr.	756.	Personal-Nr.
Name	Vorname
Bitte die amtlichen Namen/Vornamen korrekt eintragen
Adresse / Strasse	PLZ / Ort
Geburtsdatum	Zivilstand	seit
Nationalität / Heimatort CH	Geschlecht	männlich weiblich
Telefon privat	E-Mail privat

Ab welchem Zeitpunkt beantragen Sie die Familienzulage? (Datum)

Haben Sie einen weiteren Arbeitgeber?	nein	ja - bitte Punkt 1a ausfüllen

1a	Weitere Arbeitgeber

Adresse des/der anderen Arbeitgeber/s

Ist der AHV-pflichtige Lohn höher als beim Kanton Zürich	ja	nein

Es ist eine Bestätigung von jedem Arbeitgeber beizulegen, dass keine Familienzulage für die unter Ziffer 4 aufgeführten Kinder bezogen wird

Anderer Elternteil

Name	Bitte die amtlichen Namen/Vornamen korrekt eintragen	Vorname
Adresse / Strasse	PLZ / Ort
Geburtsdatum	Zivilstand	seit
Nationalität / Heimatort CH	Geschlecht	männlich weiblich

besteht eine Selbständigkeit	seit

nicht erwerbstätig	seit

besteht ein Anstellungsverhältnis	seit

Arbeitgeber	Arbeitskanton

Ist der Bruttojahresverdienst des anderen Elternteils
höher als der Bruttojahreslohn des Antragsstellers	ja	nein

3	Angaben zur aktuellen Ehepartnerin / zum aktuellen Ehepartner
Nur ausfüllen wenn der „andere Elternteil“ nicht identisch mit dem/der aktuellen Ehepartner/in ist

Name	Bitte die amtlichen Namen/Vornamen korrekt eintragen	Vorname
Adresse / Strasse	PLZ / Ort
Geburtsdatum	Zivilstand	seit
Nationalität / Heimatort CH	Geschlecht	männlich weiblich

besteht eine Selbständigkeit	seit

nicht erwerbstätig	seit

besteht ein Anstellungsverhältnis	seit

Arbeitgeber	Arbeitskanton

Ist der Bruttojahresverdienst des anderen Ehepartners
höher als der Bruttojahreslohn des Antragsstellers	ja	nein

4	Kind(er) bis maximal 25 Jahre
falls Sie mehr als 6 Kinder anzumelden haben füllen Sie bitte ein weiteres Formular aus

SV-Nummer ist zur Beantragung der Familienzulage zwingend notwendig*

Kind	Name	Vorname	Geburts- datum	m/w	Lebt in Ihrem Haushalt	Beziehung der antragstellenden Person zum Kind	Erwerbs-unfähig?
ja	nein	L1	A1	S1	P1	G1	E1	ja
1
SV-Nr.* 756.
2
SV-Nr.* 756.
3
SV-Nr.* 756.
4
SV-Nr.* 756.
5
SV-Nr.* 756.
6
SV-Nr.* 756.

Die SV-Nummer finden Sie auf der Krankenversicherungskarte*
L = Leibliches Kind, A = Adoptivkind, S = Stiefkind, P = Pflegekind, G = Geschwister, E = Enkel

5	Weitere Angaben

a)	Beziehen Sie oder eine andere Person für eines oder mehrere der unter Ziffer 4 erwähnten Kinder bereits eine Zulage?

Wenn ja: wer und für welche Kinder	ja	nein

b)	Wenn Sie gemäss Punkt 1 die Zulage später als Geburtstermin beantragen, teilen Sie uns bitte den Grund mit

Stellenantritt (bitte Bestätigung des ehemaligen Arbeitgebers beilegen, dass keine Zulage mehr bezogen wird)

anderer Elternteil hat vorher bezogen
(bitte Bestätigung des ehemaligen Arbeitgeber beilegen, dass keine Zulage mehr bezogen wird)

c) Wollen Sie eine Differenzzahlung beantragen	ja	nein

Um eine Differenzzahlung zu beantragen ist einer der folgenden Belege notwendig
- Verfügung der Familienausgleichskasse über die im anderen Kanton ausbezahlten Familienzulagen
- Formular E411 mit Bestätigung über die in einem anderen Staat ausbezahlten Familienzulagen

6	Folgende Dokumente (Kopien) sind der Anmeldung beizulegen

Schweizer	Geburtsschein der Kinder und Eheschein

Ausländer	Eltern Ausländerausweis und Eheschein
Kinder Ausländerausweis und Geburtsschein
Aktuelle Bestätigung des zuständigen Amtes für
Kindergeld im Wohnstaat der Kinder (Form. E411)

Dokumente, welche nicht in einer Schweizer Landes-
sprache verfasst sind müssen von einem anerkannten
Übersetzer übersetzt werden

Ledige Personen	Geburtsschein der Kinder / Sorgerechtsvereinbarung

Geschiedene /	Auszug aus dem Scheidungs- bzw. Trennungsurteil
getrennte Personen	betreffend Obhutsrecht

Mehrere Arbeitgeber	Bestätigung des anderen Arbeitgebers, dass keine
Familienzulage für die aufgeführten Kinder ausbezahlt wird

Partner Arbeitnehmer	Bestätigung des anderen Arbeitgebers, dass keine
Familienzulage für die aufgeführten Kinder ausbezahlt wird

Partner Selbständig	Verfügung der SVA über Anerkennung der Selbständigkeit

Für über 16-jährige Kinder	Aktuelle Ausbildungsbestätigung oder Rentenausweis der
Invalidenversicherung bei Erwerbsunfähigkeit

7	Wichtige Hinweise / Bestätigung der Anmeldung

Wichtiger Hinweis:
Nur vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anmeldungen mit allen Dokumenten und Beilagen können bearbeitet werden, dazu gehört auch die Angabe Ihrer SV-Nummer und diejenigen Ihrer Kinder

Die unterzeichnende Person bestätigt

dass Sie das Gesuch wahrheitsgetreu ausgefüllt hat

davon Kenntnis genommen zu haben, dass pro Kind nur eine (volle) Zulage bezogen werden darf

zu wissen, dass sie sich durch unwahre Angaben und das Verschweigen von Tatsachen strafbar machen könnte

zu wissen, dass sie zu Unrecht bezogene Leistungen zurückerstatten muss

dass sie sich mit dieser Anmeldung dazu verpflichtet, alle Änderungen der Familienverhältnisse, die den Zulagenanspruch beeinflussen können, unverzüglich mitzuteilen

das „Merkblatt für die Anmeldung für Familienzulage“ durchgelesen und verstanden zu haben. Das Merkblatt kann bei der zuständigen Lohnadministration oder auf dem Internet/Intranet (Personalamt / E-Formulare) bezogen werden

Ort und Datum	Unterschrift

Bitte alle 5 Seiten des Formulars einreichen